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冠心病的诊疗选择:PCI or CABG?

发布日期:2019-06-26 11:50:54


近日,我院心外科科室收诊一例冠心病患者,行冠脉搭桥手术治疗,手术顺利,分享如下:
 
患者,男,69岁,以“间断心前区不适10余年,加重15天”为主诉入院,既往“高血压病”病史3年,最高血压160mmhg,口服药物控制,效果可。入院行冠脉造影检查,示:
 


 
诊断“冠心病,三支病变”。停用拜阿司匹林+波立维,改为低分子肝素5000u ih qd,5天后,行冠脉搭桥手术,搭桥的路径为(主动脉至冠脉位置):左乳内动脉——前降支;升主动脉——后降支(右冠);升主动脉——第一钝缘支(续贯)——第二钝缘支;升主动脉——对角支。术后恢复顺利。
 
一 点 儿干 货
 
伴随着国家的进步,人民生活水平的提高,冠心病的发病率也是与日俱增。医疗卫生事业的发展,促进了诊疗水平的提高。材料科学的进步、操作技术的提高、辅助器械的更新与完善,共同推动冠心病的诊疗大步前进。
 
一、PCI or CABG?
 
冠心病的诊疗,临床中最常用的三种方式:药物治疗(基础治疗)、经皮介入支架植入术(PCI)、冠脉动脉旁路移植术(CABG)。今药物治疗,不做赘述。针对PCI和CABG的选择,进行讨论分享(一家之言),文末附2018年欧洲血运重建指南。
 
PCI:进入中国30余年来,伴随着材料科学的进步、操作技术的提高、辅助器械的更新与完善,PCI诊疗技术取得了巨大发展。使很多复杂冠脉病变的介入治疗变为现实,指南推荐等级也是逐级提高,从Ⅲ类推荐到Ⅱb,再到Ⅱa。
 
CABG:1974年国内阜外医院完成第一例冠脉搭桥手术至今,搭桥技术由最初的单纯体外循环下正中开胸手术,发展为不停跳搭桥、小切口搭桥、机器人搭桥等多种手术方式,桥血管的选择也由单纯的大隐静脉,发展为乳内动脉、桡动脉、小隐静脉等多种桥血管选择,当然,手术治疗也得到了极大提高。
 
个人观点:
 
1.对于存在1支或多支严重冠脉狭窄(直径狭窄≥70%)的患者,药物未能较好改善症状,PCI或CABG均可选择;
 
2.既往接受过CABG的患者,再发单支桥血管或自身原位血管狭窄(直径狭窄≥70%)的患者,建议选择PCI治疗;
 
3.复杂三支病变,选择CABG优于PCI;
 
4.左心功能差,EF<40%,建议优选CABG;
 
5.严重钙化左主干,和或左主干短(<8mm),PCI风险增高,建议优选CABG;
 
6.糖尿病患者接受CABG的远期预后明显优于PCI,建议复杂、弥漫冠脉病变的糖尿病患者,优选CABG;
 
7.慢性肾脏疾病,合并肾功能不全的冠心病患者,CABG改善预后优于PCI;
 
8.不能耐受双联抗血小板治疗者或依从性差者,PCI远期效果不佳,建议选择CABG;
 
9.冠心病合并中重度COPD、既往脑卒中所遗留的运动障碍等,CABG风险大于PCI。
 
总而言之,对于复杂冠脉病变,临床医生除了关注冠脉造影结果,还需要综合考虑患者的临床情况、技术因素及现实条件,权衡各种治疗的风险/获益比。如果不同方案在缓解症状方面的获益相近,应选择其中一种改善远期生存更佳的手术策略,这是因为改善预后远比缓解症状重要。
 
二、搭桥术后桥血管造影的技巧:
 
相对于自身冠状动脉,桥血管开口位置变动较大。进行桥血管造影前必须详细阅读患者的手术记录,明确其桥血管的支数和部位。必要时可行冠状动脉CTA了解桥血管开口及桥血管、冠状动脉基本情况。常规的冠状动脉搭桥手术术式,从主动脉到右冠远段或后降支的静脉桥血管多起自升主动脉右前侧壁,距离右冠窦上方大约2cm;从主动脉到前降支或对角支的静脉桥血管起自主动脉左前侧壁,距离左冠窦上方大约4cm;到钝缘支的静脉桥血管多起自主动脉左前侧壁,距离左冠窦上方大约5~6cm。另外,左侧内乳动脉起源于左锁骨下动脉,距离左锁骨下动脉开口约10cm处垂直向下发出,其远端与前降支中远段进行吻合。
 
 
1.右冠状动脉桥血管造影多取左前斜位40°-50°,此时桥血管吻合口大致位于升主动脉右侧的切线位。导管自右冠状窦轻轻上提,于窦上2cm处仔细寻找。寻找方法为按自下到上的顺序依次缓慢顺时针旋转,可边旋转边少量注射造影剂,导管进入吻合口时常有轻微嵌顿感。  
 
2.左冠状动脉系统的静脉桥造影一般取右前斜位30°,此时吻合口大致位于升主动脉左侧的切线位。完成右冠桥血管造影后多轻微上提并逆时针旋转,便可进入左冠桥血管吻合口。
 
3.对于动脉桥血管造影,需选择JR或内乳动脉导管。完成静脉桥血管造影后,将JR导管回撤置于主动脉弓最高点处,尖端向下,在后前位边回撤边逆时针旋转,导管应可弹入左锁骨下动脉。进入锁骨下动脉后,轻轻推送至LIMA开口远端,然后保持导管尖端向下的方向轻轻回撤边退导管边推造影剂,导管尖端常可弹入LIMA开口,需全程观察桥血管及吻合口情况。 
 
4.另外可考虑经左侧桡动脉途径桥血管造影。常规完成静脉桥血管造影后,后撤导管,在导管头途经左侧内乳动脉口部时,可非常顺利地进行选择性LMA桥血管造影,图像清晰。  
 
5.桥血管造影时不仅要观察近端吻合口和体部,还要仔细观察远端吻合口及其附近的自身血管,并且要变换多个角度观察,以免漏掉吻合口部的偏心病变。桥血管造影需要技巧,也需要耐心。操作过程中需要在可疑部位精细操作方能找到最佳位置,导管转动速度过快或幅度过大均容易导致失败。
 
附:2018年欧洲心脏病学会(ESC/EACTS)心肌血运重建指南如下:
 
1.优先考虑血运重建:
 
 
2.PCI和CABG的选择:
 

  (供稿:心外科刘雷)